Akute Aortendissektion Typ B

Diagnostik

Beim Typ B ist die Gefahr einer Ruptur geringer, und es steht mehr Zeit zur Diagnostik zur Verfügung. Mit Hilfe der transösophagealen Echokardiografie kann häufig eine Unterscheidung von wahrem und falschem Lumen und eine Lokalisierung von Entry und Re-Entry durchgeführt werden. Mittels Computer- oder Kernspintomografie können die Gefäßabgänge und die Ausdehnung genau beurteilt werden.

Operationsindikation

Im akuten Stadium sind die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung nicht besser als die der konservativen, medikamentösen Therapie, und daher besteht zunächst keine primäre Operationsindikation.

Die Indikation zum chirurgischen Eingriff ergibt sich bei anhaltenden thorakalen Schmerzen, die auf eine zunehmende Aufweitung der Aorta hinweisen, beim Nachweis einer gedeckten Ruptur und bei Verlegung lebenswichtiger Äste der Bauchaorta.

Operative Therapie

Die Operationstechnik entspricht der beim Aneurysma verum. Bei chronischen Dissektionen liegt die Operationssterblichkeit unter 10 %. Bei akuten Dissektionen mit Hämatothorax oder Verlegung wichtiger Gefäßabgänge wird sie mit 25-60 % beziffert. Die Häufigkeit einer Querschnittslähmung ist mit 5-10 % hoch. Auch bei der akuten Typ-B-Dissektion werden zunehmend interventionelle Verfahren eingesetzt. Ist die gesamte Aorta aneurysmatisch erweitert, so wird ein schrittweiser Ersatz der Hauptschlagader notwendig. Dabei werden zunächst über eine mediane Sternotomie die Aorta ascendens und der Aortenbogen ersetzt. Der zweizeitige Ersatz der Aorta descendens wurde durch die von Borst 1983 eingeführte Rüsselprothesentechnik erheblich erleichtert. Dabei wird vor Ersatz des Aortenbogens ein Prothesenrohr als "Rüssel" in die Aorta descendens vorgeschoben. Der obere, brustwärts liegende Anteil dieses Prothesenrüssels wird mit der Aorta descendens verbunden. Der entferntere, bauchwärts liegende Anteil befindet sich frei im Aneurysma. Bei einem Zweiteingriff erspart diese Technik eine Verbindung, und die Hauptschlagader kann so segmentweise vollständig ersetzt werden.

Postoperative Kontrollen

Nach chirurgischer Versorgung wird herzwärts der implantierten Gefäßprothese das wahre Lumen durchströmt. Dennoch legt sich in der Regel der Intimaschlauch nicht vollständig wieder an Media und Adventitia an, sondern das falsche Lumen wird durch geronnenes Blut verschlossen. Die Gefahr einer erneut auftretenden, weiter bauchwärts gelegenen Dissektion ist grundsätzlich gegeben, und die Patienten müssen in regelmäßigen Abständen mittels Echokardiografie oder Computertomografie nachuntersucht werden.