Aneurysma der thorakalen Aorta descendens

Dieser Abschnitt der Aorta erstreckt sich vom Lig. Arteriosum, dem Mittelteil des Aortenbogens, bis zum Zwerchfell. In deren Verlauf gehen zahlreiche Interkostalarterien ab, von denen einige die Blutversorgung des Rückenmarks sicherstellen. Das Descendens-Aneurysma ist besonders häufig arteriosklerotischer Genese und manifestiert sich in der 6.  -  7. Lebensdekade. Bei erheblicher Größenzunahme führen arteriosklerotische Verletzungen der Innenschicht der Aorta und eine Verwirbelung des Blutes in dem Aneurysma häufig zur Entwicklung wandständiger Ablagerungsthromben, die den Gefäßinnendurchmesser teilweise verlegen können.

Symptomatik

Auch die Descendens-Aneurysmata sind häufig asymptomatisch. Wenn Schmerzen auftreten, werden sie charakteristischerweise zwischen den Schultern lokalisiert. Heiserkeit kann auf eine Kompression des N. recurrens und Stridor und Schluckbeschwerden können auf Kompression der Luft- bzw. der Speiseröhre hindeuten. Seltenere Symptome sind Bluthusten (Hämoptysen) oder Bluterbrechen (Hämatemesis) durch Arrosion von Luftwegen bzw. der Speiseröhre. Bei einer Ruptur empfinden die Patienten einen akuten, "messerstichähnlichen" Schmerz zwischen den Schulterblättern. Das Röntgenbild kann eine typische Konfiguration mit Raumforderung im linksseitigen Brustkorb zeigen.

Operationsindikation

Sie besteht bei großen, verdrängend wachsenden Aneurysmata, bei Einengung des Gefäßinnendurchmessers durch Thromben, bei rascher Größenzunahme des Aneurysmas und bei klinischer Symptomatik.

Operative Therapie

Der operative Zugang zur Aorta descendens erfolgt über eine linksseitige Brustkorberöffnung im 3. - 4. Zwischenrippenraum. Der aneurysmatisch erweiterte Abschnitt der Schlagader wird durch eine Rohrprothese ersetzt. Der Ersatz eines kleinen Abschnitts der Aorta wird unter einfachem Abklemmen durchgeführt. Dabei ist zu bedenken, dass dadurch die Belastung des Herzens erheblich erhöht wird (Cave: Herzinsuffizienz!) und dass der Durchblutungs- und Druckabfall peripher der Klemme zu einer Minderversorgung des Rückenmarks und der Nieren führen kann.

Bei Operationen an der Aorta descendens besteht immer das Risiko einer postoperativen Paraparese oder Paraplegie (Querschnittslähmung).

Um bei ausgedehnten Eingriffen während der Abklemmung die Perfusion des Rückenmarks sicherzustellen, kann mit einer Zentrifugalpumpe ein atrio-arterieller Linksherz-Bypass (linker Vorhof zur A. femoralis) oder mit der Herz-Lungen-Maschine ein veno-arterieller Bypass (V. zur A. femoralis) durchgeführt werden. Eine andere Möglichkeit ist die Operation im Kreislaufstillstand bei tiefer Hypothermie (Rückenmarkprotektion durch Kälte!). Größere Interkostalarterien, die in der Regel aus der Rückwand der Aorta abgehen, werden in der Kontinuität belassen und in Form einer "Insel" mit der Rohrprothese anastomosiert. In den Fällen, in denen sich das Aneurysma über das Zwerchfell hinaus bis in die Bauchaorta erstreckt, wird eine zweite Eröffnung des Brustkorbes weiter bauchwärts durchgeführt und die  Aorta so weit verfolgt, bis sie wieder normale Weite hat, um die Rohrprothese anzuschließen.

In neuester Zeit werden die operativen Methoden an der Aorta descendens zunehmend durch kathetergestützte Plazierung von Prothesen innerhalb des Aneurysmas ersetzt. Die Operationssterblichkeit liegt zwischen 5 - 15 %. Die Häufigkeit einer postoperativen Paraplegie oder Paraparese (Querschnittslähmung) liegt bei 2 - 5 % und ist von der chirurgischen Technik und der individuellen Gefäßversorgung des Rückenmarks abhängig.