Häufige Nebenwirkungen der Immunsuppressiva

Arterielle Hypertension tritt vor allem unter kombinierter Immunsuppression mit Corticosteroiden auf. CYA und FK 506 können jedoch auch als alleinige Therapeutika durch renale und systemische Vasokonstriktion eine solche verursachen (3,4). Auch wird eine Korrelation zwischen arterieller Hypertension und Hypomagnesiämie beschrieben (5). Die Häufigkeit einer behandlungsbedürftigen arteriellen Hypertonie wird bei Kindern mit 40-90% angegeben. Im eigenen Patientenkollektiv werden diese Zahlen jedoch deutlich unterschritten.

Vor allem durch FK 506, aber auch durch CYA, wird der Zuckerstoffwechsel negativ beeinflusst, so dass es - meist jedoch vorübergehend - zu einem unter Umständen insulinpflichtigem Diabetes mellitus kommen kann. Hierbei handelt es sich - wie oft - um ein dosisabhängiges Phänomen. Nur ein einziger der eigenen Patienten zeigte hier dauerhafte Probleme, die sich jedoch mit diätetischen Maßnahmen in den Griff bekommen ließen.

Auch die Hyperlipidämie tritt verstärkt unter Kombinationstherapie mit Corticosteroiden auf. Eine Erhöhung des Gesamtcholesterins und des LDL-Cholesterins wird aber auch unter alleiniger Therapie mit CYA beschrieben (6). Eine cholesterinreduzierte Ernährung ist bei entsprechenden Serumwerten fast allen HTX- und HLTX-Patienten zu empfehlen, um von dieser Seite eine entsprechende Koronarprotektion zu erreichen. Bei Erwachsenen wird über den erfolgreichen Einsatz von Lipidsenkern berichtet (7). Bei Kindern kommen diese aufgrund des umfangreichen Nebenwirkungsspektrums bisher nicht zum Einsatz.

Von den Steroiden abgesehen, können alle verwandten immunsuppressiven Substanzen die Leber- und Nierenfunktion der Patienten beeinträchtigen. Am besten untersucht sind hier die renalen Nebenwirkungen von CYA. Erfreulicherweise scheint hier die Nephrotoxizität bei Kindern weniger ausgeprägt zu sein (8). Entsprechend den eigenen Erfahrungen, die von den Ergebnissen anderer Zentren unterstützt werden (9), handelt es sich hierbei um "stabile" Veränderungen, die keine Tendenz zum Fortschreiten zeigen.

Grundsätzlich besteht unter Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Malignomen. Im Kindesalter kommen hier vor allem den EBV-assoziierten Lymphomen noch eine besondere Bedeutung zu. Aber auch kutane Neoplasien und solide Tumoren sind möglich (10). Vor allem im späteren Verlauf nach Transplantation steigt deren Prävalenz und rückt dann als mögliches Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisiko in den Vordergrund.

Die orale Einstellung auf die anfangs recht große Zahl an einzunehmenden Medikamenten macht etlichen Patienten von gastrointestinaler Seite Schwierigkeiten. Es kommt zu Übelkeit, Erbrechen oder auch Diarrhoen. Gerade im ersten halben Jahr nach Transplantation, unter den noch erhöhten Kortikoiddosen, kann ein entsprechender Magenschutz mit Protonenpumpenblockern oder Histamin-Antagonisten sinnvoll sein. Zu bedenken ist dann jedoch deren potentielle Beeinflussung der Spiegel der Immunsuppressiva. Als häufigste Nebenwirkung sind gastrointstinale Beschwerden bei MMF beschrieben. Bei anhaltenden Problemen kann hier sogar die Umstellung auf ein anderes Immunsuppressivum nötig sein.

Sowohl CYA, als auch FK 506 können zu einer Hypomagnesiämie führen. Aufgrund der kardialen Auswirkungen dieses Mangelzustandes, besteht bei den meisten Patienten daher ein oraler Substitutionsbedarf. Welches Präparat hier für den einzelnen Patienten am geeignetsten ist, muss individuell ausgetestet werden, da es darunter oft zu dünnen Stühlen oder Diarrhoen kommen kann, was wiederum Spiegelschwankungen der Immunsuppressiva nach sich zieht. Ein großer Anteil der Patienten leidet außerdem unter einer mäßigen Hyperkaliämie. Diese erreicht jedoch nur in Einzelfällen ein behandlungsbedürftiges Ausmaß. Diätetische Maßnahmen sollten den Patienten und ihren Eltern jedoch vertraut sein.

Die Gingivahyperplasie, eine typische und mitunter dosisabhängige Nebenwirkung von CYA, stellt für die meisten adolescenten Patienten vor allem ein kosmetisches Problem dar. Handlungsbedarf, im Sinne einer Resektion der Zahnfleischwucherungen, besteht aus medizinischer Sicht vor allem, wenn in diesem Zusammenhang häufig Blutungen auftreten. Diese bergen dann nämlich das Risiko einer Endokarditis. Mundspülungen nach Einnahme der Flüssigpräparation von CYA sollten präventiv wirken.

Die Retardierung von Wachstum und Entwicklung unter Immunsuppression ist eine bekannte und ernstzunehmende Nebenwirkung. Da hier vor allem eine Assoziation mit der Steroidtherapie gezeigt wurde (11, 12), wird im Langzeitverlauf versucht, die niedrigst vertretbare Dosis des Medikaments, ohne erhöhtes Risiko für Abstoßungskomplikationen, zu wählen.

Eine unserer Patientinnen entwickelte unter der Kortisontherapie einen Katarakt. Auch dies gehört zu den bekannten Kortison-Nebenwirkungen. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen gehören daher zum Routine-Nachsorge-Programm.

Die verstärkte Infektneigung ist eine implizite Nebenwirkung jeder immunsuppressiven Therapie. Da sie vor allem mit der Intensität der Immunsuppression korreliert, treten klinisch relevante Infektionen häufiger in den ersten 6-12 Monaten nach Transplantation auf (13, 14). Hinzukommt, dass im pädiatrischen Patientengut auch typische Kinderkrankheiten eine Rolle spielen. Ein entsprechender Impfstatus sollte daher gewährleistet sein, wobei Lebendimpfungen unter Immunsuppression grundsätzlich nicht empfohlen werden.

Alle Infekte können grundsätzlich schwerer verlaufen und bergen das Risiko einer infektgetriggerten Abstoßung. Zudem kommt es im Zusammenhang mit ihnen häufig zu Schwankungen der Spiegel der Immunsuppressiva Einesteils sind Spiegelerniedrigungen möglich durch geringere Resorption z.B. bei gastrointestinalen Infekten, andererseits kann der Spiegel durch geringere Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr steigen.).